メディケア、7月1日からGLP-1肥満症治療薬を50ドルの自己負担で適用へ

メディケアは7月1日より、GLP-1肥満症治療薬の適用を初めて開始する。患者の自己負担額を月額50ドルに抑える暫定プログラムを通じて、ノボノルディスクとイーライリリーの治療薬へのアクセスを何百万人もの高齢者に開放する。

「Medicare GLP-1 Bridge program（メディケアGLP-1ブリッジプログラム）」と呼ばれる18カ月のパイロットプログラムは2027年12月31日まで実施され、ノボノルディスクのWegovy（ウェゴビー）、イーライリリーのZepbound KwikPen（ゼップバウンド クイックペン）、Foundayo（ファウンデイヨ）経口剤を対象とする。患者はメディケア・パートDの適用を受け、体格指数（BMI）の基準——BMI 35以上、または心不全やコントロール不良の高血圧などの疾患を伴うBMI 30以上、あるいは前糖尿病や心血管イベントの既往がある場合のBMI 27以上——を満たす必要がある。

「保険適用を利用して減量目的でGLP-1を希望していたものの、事実上市場から締め出されていたメディケア受益者にとって、これは確かに良いニュースです」とKFFのメディケア政策担当副社長兼ディレクター、ジュリエット・クバンスキ氏は述べた。「ただし、これは暫定的なプログラムです。メディケアの恒久的な適用変更ではありません」。

月額50ドルの自己負担額は、薬剤の表示価格（Wegovyの卸売価格は月額1,349ドル）のほんの一部であり、現金で支払う患者がしばしば支払う約350ドルを大きく下回る。政府はノボノルディスクとイーライリリーから月額245ドルの価格を確保した。KFFの推計によると、約1,370万人のメディケア受益者が肥満または過体重であり、65歳以上の成人の9％がすでに主に糖尿病治療のためにGLP-1を使用している。

このプログラムは標準的なメディケア・パートDの適用外で運営されるため、患者の自己負担額50ドルは免責金額や年間2,100ドルの自己負担上限にはカウントされない。CMS（メディケア・メディケイド・サービスセンター）はハマナを事前承認申請の処理先に選定しており、当局は24時間から72時間以内に処理する見込み。ブリッジプログラムが存在する理由は、連邦法がメディケアによる減量薬の長期的な適用を禁止しているためで、トランプ政権はその権限を用いて暫定的な実証プロジェクトを実施した。

プログラムの暫定的な性質は、治療を開始する患者にとって不確実性を生み出している。臨床試験データは、患者がGLP-1の投与を中止した後、一般的に体重が戻ることを示しており、2027年以降の恒久的な適用経路は存在しない。BALANCEと呼ばれる追跡プログラムが計画されていたが、これはコストをメディケア保険者に移行するものだったが、十分な数の保険者が参加しなかったため延期された。

「これは基本的に、連邦政府による追加支出のすべてです」とクバンスキ氏は述べ、このプログラムによりメディケアの支出が年間40億ドルから50億ドル増加する可能性があると推計している。メディケアはすでに2024年に、メーカーリベートを差し引く前のベースでGLP-1薬に275億ドルを支出している。

ブリッジプログラムは、一部の大企業が適用を縮小している時期に、ノボノルディスクとイーライリリーに新たな患者層へのアクセスを提供する。6月11日発表のマーサー調査によると、大企業の約6％が2026年にGLP-1減量薬の適用を廃止する計画であり、さらに5％が2027年に廃止する計画である。

ブリッジプログラムを通じてGLP-1を開始した患者は、議会が法律を変更するかCMSがパイロットを延長しない限り、2027年末に崖に直面する可能性がある。議会予算局（CBO）は、メディケアによる肥満症治療薬のより広範な適用により、8年間で350億ドルのコストがかかり、ブリッジプログラムよりも寛大な基準のもとで2026年には1,200万人が新たに適格となると推計している。

本記事は情報提供のみを目的としており、投資助言を構成するものではありません。