Aetna paga 117,7 millones de dólares por códigos de Medicare inexactos
El brazo de seguros de CVS Health, Aetna, pagará 117,7 millones de dólares para resolver las acusaciones federales de que presentó a sabiendas códigos de diagnóstico inexactos para inflar sus reembolsos del programa Medicare Advantage. El Departamento de Justicia (DOJ) anunció el acuerdo el miércoles, dirigido a lo que llamó presentaciones "inexactas y falsas" de uno de los mayores proveedores privados de planes de Medicare para personas mayores.
El acuerdo resuelve acusaciones que abarcan dos períodos. Para el año de pago de 2015, el DOJ alegó que Aetna utilizó revisiones de historiales para encontrar nuevos diagnósticos facturables, pero ignoró las revisiones que no lograron corroborar los códigos que ya había presentado. De 2018 a 2023, Aetna presuntamente presentó o no corrigió códigos erróneos para la obesidad mórbida en pacientes cuyo índice de masa corporal (IMC) era inconsistente con el diagnóstico. Si bien CVS Health, que adquirió Aetna a fines de 2018, negó responsabilidad, un portavoz de la compañía declaró que el acuerdo le permite "evitar la incertidumbre y los gastos adicionales de un litigio prolongado".
El DOJ señala una represión contra el programa de 500.000 millones de dólares
El acuerdo sirve como una advertencia directa para toda la industria de seguros de salud, que recauda más de 500.000 millones de dólares anualmente para administrar los planes Medicare Advantage. Los funcionarios federales han aumentado su escrutinio sobre cómo las aseguradoras utilizan los códigos médicos, que determinan directamente el nivel de subsidio gubernamental pagado por cada paciente. Los diagnósticos de mayor riesgo resultan en pagos más altos a los planes de salud.
La acción del DOJ contra Aetna subraya su intención de perseguir a las aseguradoras que exageran los riesgos para la salud de los pacientes con fines de lucro financiero. El gobierno dejó clara su postura, prometiendo proteger la integridad del programa financiado con fondos federales.
Continuaremos responsabilizando a las aseguradoras que presenten a sabiendas diagnósticos inexactos o sin respaldo para inflar indebidamente los reembolsos.
— Brett A. Shumate, Fiscal General Adjunto.
Edgen Stock·Mar 11 2026, 22:10
