雪鳥退休族恐面臨 13,900 美元的 Medicare Advantage 網外費用風險

Medicare Advantage 計畫將給付限制在特定服務區域內，而在兩州之間分時居住的退休族可能面臨數千美元未獲給付的醫療帳單。

Medicare Advantage 涵蓋約 55% 符合資格的老年人，但服務區域限制可能使雪鳥族面臨高達 13,900 美元的網外費用。

根據美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）的規定，聯邦法規要求 Medicare Advantage 計畫無論地點為何，均須涵蓋急診及緊急需要的照護。計畫服務區域以外的非急診照護通常被視為區域外照護，可能僅獲部分給付或完全不獲給付。

Medicare Advantage 計畫以服務區域為基礎建構——可能是一個縣、多個縣的組合或一群州。在該區域以外尋求的照護被視為區域外照護。2026 年，聯邦規定 Medicare Advantage 的網內服務自付費用上限為 9,250 美元，網內與網外服務合計的上限則為 13,900 美元。計畫拒絕給付的服務通常不計入這些上限。

對於在兩州之間分時居住的雪鳥族而言，風險是真實存在的。若某一年度需要在第二州接受專科醫師診療、影像檢查或物理治療，可能產生數千美元未獲給付的帳單。相較之下，傳統 Medicare 涵蓋美國境內任何接受 Medicare 的提供者所提供的服務，但在 2026 年設有 283 美元的 Part B 自付額，以及 20% 的共同保險，且沒有年度自付費用上限。

Medigap 的時機是關鍵

Medigap 保單可以填補傳統 Medicare 缺乏自付費用上限的缺口，但投保時機至關重要。Medigap 有六個月的開放投保期，從 65 歲投保 Part B 時開始計算。在此窗口期內，保險公司不得使用醫療核保。窗口期結束後，保險公司可依據醫療史拒絕承保或收取更高保費——癌症、糖尿病或心臟病史可能導致費率調高或遭到拒保。

僅擁有第二套住房並不會授予 Medigap 投保資格。即使是高自付額保單也無法繞過核保程序。

10 月 15 日至 12 月 7 日的窗口期

對於擔心跨州給付缺口的退休族而言，10 月 15 日至 12 月 7 日的 Medicare 開放投保期允許從 Medicare Advantage 轉換至傳統 Medicare。在做出變更之前，應確認 Medigap 的可取得性，並比較可能透過訪客計畫或全國網絡提供更廣泛網外給付的 Medicare Advantage PPO 計畫。

決策的關鍵在於：傳統 Medicare 加上 Medigap 的靈活性，是否值得相較於 Medicare Advantage 較低的前期費用而可能支付更高的保費。在兩州之間分時居住的退休族，應在 10 月 15 日至 12 月 7 日的投保窗口期結束前，檢視其計畫的服務區域規則。

本文僅供資訊參考，不構成專業建議。