Aetna trả 117,7 triệu USD vì mã Medicare không chính xác
Bộ phận bảo hiểm Aetna của CVS Health sẽ trả 117,7 triệu USD để giải quyết các cáo buộc của liên bang rằng họ đã cố ý nộp mã chẩn đoán không chính xác để thổi phồng các khoản bồi hoàn từ chương trình Medicare Advantage. Bộ Tư pháp (DOJ) đã công bố thỏa thuận này vào thứ Tư, nhắm vào những hồ sơ mà họ gọi là “không chính xác và không trung thực” từ một trong những nhà cung cấp tư nhân lớn nhất các gói Medicare cho người cao tuổi.
Thỏa thuận này giải quyết các cáo buộc kéo dài hai giai đoạn. Đối với năm thanh toán 2015, Bộ Tư pháp tuyên bố Aetna đã sử dụng các đánh giá biểu đồ để tìm các chẩn đoán mới có thể thanh toán nhưng đã bỏ qua các đánh giá không thể chứng minh các mã mà họ đã nộp. Từ năm 2018 đến 2023, Aetna bị cáo buộc đã nộp hoặc không sửa chữa các mã sai sót cho tình trạng béo phì bệnh hoạn đối với những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) không phù hợp với chẩn đoán. Trong khi CVS Health, công ty đã mua lại Aetna vào cuối năm 2018, phủ nhận trách nhiệm pháp lý, một phát ngôn viên của công ty cho biết thỏa thuận này cho phép họ “tránh sự không chắc chắn và chi phí tiếp theo của một vụ kiện kéo dài”.
Bộ Tư pháp báo hiệu trấn áp chương trình 500 tỷ USD
Thỏa thuận này đóng vai trò là một cảnh báo trực tiếp cho toàn bộ ngành bảo hiểm y tế, vốn thu về hơn 500 tỷ USD hàng năm để quản lý các gói Medicare Advantage. Các quan chức liên bang đã tăng cường giám sát cách các công ty bảo hiểm sử dụng mã y tế, vốn trực tiếp xác định mức trợ cấp của chính phủ được trả cho mỗi bệnh nhân. Các chẩn đoán có rủi ro cao hơn sẽ dẫn đến các khoản thanh toán cao hơn cho các gói bảo hiểm y tế.
Hành động của Bộ Tư pháp chống lại Aetna nhấn mạnh ý định của họ là truy tố các công ty bảo hiểm phóng đại rủi ro sức khỏe của bệnh nhân để trục lợi tài chính. Chính phủ đã làm rõ lập trường của mình, cam kết bảo vệ sự toàn vẹn của chương trình được tài trợ bởi liên bang.
Chúng tôi sẽ tiếp tục buộc các công ty bảo hiểm phải chịu trách nhiệm khi cố ý nộp các chẩn đoán không chính xác hoặc không được hỗ trợ để thổi phồng các khoản bồi hoàn một cách không đúng.
— Brett A. Shumate, Trợ lý Tổng chưởng lý.
Edgen Stock·Mar 11 2026, 22:10
