Aetna, Yanlış Medicare Kodları Nedeniyle 117,7 Milyon Dolar Ödüyor
CVS Health'in sigorta kolu Aetna, Medicare Advantage programından aldığı geri ödemeleri şişirmek için bilerek yanlış teşhis kodları sunduğu yönündeki federal iddiaları çözmek üzere 117,7 milyon dolar ödeyecek. Adalet Bakanlığı (DOJ) Çarşamba günü yaptığı açıklamada, yaşlılar için en büyük özel Medicare planı sağlayıcılarından birinden gelen "yanlış ve gerçeğe aykırı" başvuruları hedef alan anlaşmayı duyurdu.
Anlaşma, iki dönemi kapsayan iddiaları çözüme kavuşturuyor. 2015 ödeme yılı için DOJ, Aetna'nın yeni faturalandırılabilir teşhisleri bulmak için hasta kayıt incelemelerini kullandığını ancak daha önce sunduğu kodları doğrulamayan incelemeleri göz ardı ettiğini iddia etti. 2018'den 2023'e kadar Aetna'nın, vücut kitle indeksi (BMI) teşhisle uyumlu olmayan hastalar için morbid obeziteye yönelik hatalı kodları sunduğu veya düzeltmediği iddia edildi. Aetna'yı 2018'in sonlarında satın alan CVS Health, sorumluluğu reddetse de, bir şirket sözcüsü anlaşmanın şirketin "uzun süreli davaların belirsizliğinden ve ek masraflarından kaçınmasını" sağladığını belirtti.
Adalet Bakanlığı, 500 Milyar Dolarlık Programa Yönelik Baskının Sinyalini Veriyor
Bu anlaşma, Medicare Advantage planlarını yönetmek için yıllık 500 milyar doların üzerinde gelir elde eden tüm sağlık sigortası sektörüne doğrudan bir uyarı niteliğindedir. Federal yetkililer, sigortacıların tıbbi kodları nasıl kullandığına ilişkin incelemelerini artırdı; bu kodlar, her hasta için ödenen hükümet sübvansiyonunun düzeyini doğrudan belirlemektedir. Yüksek riskli teşhisler, sağlık planlarına daha yüksek ödemelerle sonuçlanmaktadır.
Adalet Bakanlığı'nın Aetna'ya karşı eylemi, finansal kazanç için hasta sağlık risklerini abartan sigortacıları takip etme niyetini vurgulamaktadır. Hükümet, federal olarak finanse edilen programın bütünlüğünü koruma sözü vererek tutumunu netleştirdi.
Yanlış veya desteklenmeyen teşhisleri kasten sunarak geri ödemeleri uygunsuz şekilde şişiren sigortacıları sorumlu tutmaya devam edeceğiz.
— Brett A. Shumate, Adalet Bakan Yardımcısı.
Edgen Stock·Mar 11 2026, 22:10
