Edgen Stock·Mar 11 2026, 22:10CVS Health의 Aetna 부문은 메디케어 어드밴티지 프로그램에 대한 과다 청구 혐의를 해결하기 위해 법무부와 1억 1,770만 달러의 합의에 동의했습니다. 이번 사건은 건강 보험 산업 전반의 청구 관행에 대한 연방 정부의 감시 강화 신호이며, 이는 다른 주요 제공업체의 이윤에 압력을 가할 수 있습니다.
CVS Health의 보험 자회사인 Aetna는 메디케어 어드밴티지 프로그램으로부터의 상환액을 부풀리기 위해 의도적으로 부정확한 진단 코드를 제출했다는 연방 주장을 해결하기 위해 1억 1,770만 달러를 지불할 예정입니다. 법무부(DOJ)는 수요일에 이 합의를 발표했으며, 이는 노인들을 위한 메디케어 계획의 최대 민간 제공업체 중 한 곳에서 제출된 "부정확하고 거짓된" 제출물을 겨냥한 것입니다.
이번 합의는 두 기간에 걸친 주장을 해결합니다. 2015년 지급 연도에 대해 법무부는 Aetna가 새로운 청구 가능한 진단을 찾기 위해 차트 검토를 사용했지만, 이미 제출한 코드의 정당성을 입증하지 못한 검토는 무시했다고 주장했습니다. 2018년부터 2023년까지 Aetna는 체질량 지수(BMI)가 진단과 일치하지 않는 환자에 대해 병적 비만에 대한 오류 코드를 제출했거나 수정하지 못했다고 주장됩니다. 2018년 말 Aetna를 인수한 CVS Health는 책임을 부인했지만, 회사 대변인은 합의를 통해 "장기적인 소송의 불확실성과 추가 비용을 피할 수 있다"고 밝혔습니다.
이번 합의는 연간 5,000억 달러 이상을 징수하여 메디케어 어드밴티지 계획을 관리하는 전체 건강 보험 산업에 대한 직접적인 경고 역할을 합니다. 연방 공무원들은 보험사가 의료 코드를 사용하는 방식에 대한 감시를 강화했으며, 이는 각 환자에게 지급되는 정부 보조금 수준을 직접적으로 결정합니다. 고위험 진단은 건강 계획에 더 높은 지급액을 초래합니다.
법무부의 Aetna에 대한 조치는 재정적 이득을 위해 환자의 건강 위험을 과장하는 보험사를 추적하려는 의지를 강조합니다. 정부는 연방 기금 지원 프로그램의 무결성을 보호하겠다고 다짐하며 입장을 분명히 했습니다.
우리는 부정확하거나 뒷받침되지 않는 진단 코드를 고의로 제출하여 부당하게 상환액을 부풀리는 보험사에 계속해서 책임을 물을 것입니다.
— 법무부 차관보 브렛 A. 슈메이트.
