Edgen Stock·Mar 11 2026, 22:10CVS HealthのAetna部門は、メディケア・アドバンテージ・プログラムでの過剰請求の申し立てを解決するため、司法省と1億1,770万ドルの和解に合意しました。この件は、医療保険業界全体の請求慣行に対する連邦政府の監視強化を示すものであり、他の主要なプロバイダーの利益率に圧力をかける可能性があります。
CVS Healthの保険部門であるAetnaは、メディケア・アドバンテージ・プログラムからの償還金を水増しするために、意図的に不正確な診断コードを提出したとする連邦政府の主張を解決するため、1億1,770万ドルを支払うことになります。司法省（DOJ）は水曜日にこの和解を発表し、高齢者向けのメディケアプランを提供する最大の民間プロバイダーの一つによる「不正確で虚偽の」提出を標的としました。
この和解は、2つの期間にわたる申し立てを解決します。2015年の支払い年度について、司法省は、Aetnaが診療記録のレビューを利用して新たな請求可能な診断を発見したが、既に提出したコードを裏付けられなかったレビューを無視したと主張しました。2018年から2023年にかけて、Aetnaは、体格指数（BMI）が診断と矛盾する患者について、病的肥満の誤ったコードを提出したか、または修正を怠ったとされています。2018年後半にAetnaを買収したCVS Healthは責任を否定しましたが、同社広報担当者は、この和解によって「長期にわたる訴訟の不確実性と追加費用を回避できる」と述べました。
この和解は、メディケア・アドバンテージ・プランを管理するために年間5,000億ドル以上を徴収する医療保険業界全体への直接的な警告となります。連邦政府当局は、保険会社が医療コードをどのように使用しているかについての監視を強化しており、これは各患者に支払われる政府補助金の水準を直接決定します。リスクの高い診断は、医療プランへの支払いを増加させます。
司法省のAetnaに対する行動は、金銭的利益のために患者の健康リスクを過大に評価する保険会社を追及する意図を強調しています。政府は、連邦政府が資金を提供するプログラムの完全性を保護することを誓い、その姿勢を明確にしました。
我々は、不正確または裏付けのない診断を故意に提出して不当に償還を水増しする保険会社に対し、引き続き責任を追及していきます。
— ブレット・A・シューメイト、司法次官補。
