Aetna paie 117,7 millions de dollars pour des codes Medicare inexacts
La branche d'assurance de CVS Health, Aetna, paiera 117,7 millions de dollars pour régler les allégations fédérales selon lesquelles elle aurait sciemment soumis des codes de diagnostic inexacts afin de gonfler ses remboursements du programme Medicare Advantage. Le ministère de la Justice (DOJ) a annoncé mercredi le règlement, ciblant ce qu'il a qualifié de soumissions "inexactes et mensongères" de l'un des plus grands fournisseurs privés de plans Medicare pour les seniors.
Le règlement résout les allégations couvrant deux périodes. Pour l'année de paiement 2015, le DOJ a affirmé qu'Aetna avait utilisé des examens de dossiers pour trouver de nouveaux diagnostics facturables, mais avait ignoré les examens qui ne parvenaient pas à étayer les codes qu'elle avait déjà soumis. De 2018 à 2023, Aetna aurait soumis ou omis de corriger des codes erronés pour l'obésité morbide chez des patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) était incompatible avec le diagnostic. Bien que CVS Health, qui a acquis Aetna fin 2018, ait nié toute responsabilité, un porte-parole de la société a déclaré que le règlement lui permettait "d'éviter l'incertitude et les frais supplémentaires d'un litige prolongé".
Le DOJ signale une répression du programme de 500 milliards de dollars
Le règlement constitue un avertissement direct pour l'ensemble de l'industrie de l'assurance maladie, qui perçoit plus de 500 milliards de dollars par an pour administrer les plans Medicare Advantage. Les fonctionnaires fédéraux ont renforcé leur examen de la manière dont les assureurs utilisent les codes médicaux, qui déterminent directement le niveau de subvention gouvernementale versé pour chaque patient. Les diagnostics à risque plus élevé entraînent des paiements plus élevés aux plans de santé.
L'action du DOJ contre Aetna souligne son intention de poursuivre les assureurs qui surestiment les risques pour la santé des patients à des fins de gain financier. Le gouvernement a clairement affirmé sa position, s'engageant à protéger l'intégrité du programme financé par l'État fédéral.
Nous continuerons de tenir responsables les assureurs qui soumettent sciemment des diagnostics inexacts ou non étayés pour gonfler indûment les remboursements.
— Brett A. Shumate, Procureur général adjoint.
Edgen Stock·Mar 11 2026, 22:10
