Points clés à retenir :
Medicare commencera à couvrir pour la première fois les médicaments GLP-1 contre l'obésité le 1er juillet dans le cadre d'un programme temporaire qui plafonne les coûts des patients à 50 $ par mois, ouvrant l'accès à des millions de seniors américains aux traitements de Novo Nordisk et Eli Lilly.
Le programme pilote de 18 mois, appelé Medicare GLP-1 Bridge Program, court jusqu'au 31 décembre 2027 et couvre le Wegovy de Novo Nordisk ainsi que le Zepbound KwikPen et le Foundayo (comprimé) d'Eli Lilly. Les patients doivent être couverts par la Partie D de Medicare et satisfaire aux seuils d'indice de masse corporelle — un IMC de 35 ou plus, ou un IMC de 30 avec des conditions telles qu'une insuffisance cardiaque ou une hypertension non contrôlée, ou un IMC de 27 avec un prédiabète ou des antécédents d'événements cardiovasculaires.
« C'est assurément une bonne nouvelle pour les bénéficiaires de Medicare qui ont été essentiellement exclus du marché des GLP-1 pour la perte de poids s'ils souhaitaient utiliser une couverture d'assurance », a déclaré Juliette Cubanski, vice-présidente et directrice de la politique Medicare chez KFF. « Cependant, il s'agit d'un programme temporaire. Ce n'est pas un changement permanent dans la couverture de Medicare. »
Le copaiement de 50 $ ne représente qu'une fraction des prix catalogue des médicaments — le coût de gros de Wegovy est de 1 349 $ par mois — et se situe bien en dessous des quelque 350 $ que les patients payant comptant déboursent souvent. Le gouvernement a obtenu un prix mensuel de 245 $ auprès de Novo Nordisk et Eli Lilly. Environ 13,7 millions de bénéficiaires de Medicare souffrent d'obésité ou de surpoids, selon les estimations de KFF, et 9 % des adultes de 65 ans et plus utilisent déjà des GLP-1, principalement pour le diabète.
Le programme fonctionne en dehors de la couverture standard de la Partie D de Medicare, ce qui signifie que le copaiement de 50 $ n'est pas pris en compte dans les franchises des patients ni dans le plafond annuel des dépenses personnelles de 2 100 $. CMS a sélectionné Humana pour traiter les demandes d'autorisation préalable, que l'agence s'attend à traiter sous 24 à 72 heures. Le programme Bridge existe parce que la loi fédérale interdit à Medicare de couvrir les médicaments amaigrissants à long terme ; l'administration Trump a donc utilisé son autorité pour lancer un projet de démonstration temporaire.
La nature temporaire du programme crée une incertitude pour les patients qui commencent un traitement. Les données des essais cliniques montrent que les patients reprennent généralement du poids après l'arrêt des GLP-1, et aucune voie de couverture permanente n'existe au-delà de 2027. Un programme de suivi prévu, appelé BALANCE, qui aurait transféré les coûts aux régimes Medicare, a été retardé après qu'un nombre insuffisant d'assureurs ont adhéré.
« Il s'agit essentiellement de dépenses supplémentaires de la part du gouvernement fédéral », a déclaré Cubanski, estimant que le programme pourrait ajouter 4 à 5 milliards de dollars par an à la facture de Medicare. Medicare a déjà dépensé 27,5 milliards de dollars en médicaments GLP-1 en 2024, avant les remboursements des fabricants.
Le programme Bridge offre à Novo Nordisk et Eli Lilly l'accès à une nouvelle population de patients à un moment où certains grands employeurs réduisent leur couverture. Environ 6 % des grands employeurs prévoient de supprimer la couverture des GLP-1 pour la perte de poids en 2026, selon une enquête Mercer publiée le 11 juin, et 5 % supplémentaires prévoient de le faire en 2027.
Les patients qui commencent les GLP-1 via le programme Bridge font face à un potentiel couperet fin 2027, à moins que le Congrès ne modifie la loi ou que CMS ne prolonge le pilote. Le Congressional Budget Office a estimé qu'une couverture élargie des médicaments anti-obésité par Medicare pourrait coûter 35 milliards de dollars sur huit ans, avec 12 millions de personnes nouvellement éligibles en 2026 selon des critères plus généreux que ceux du programme Bridge.
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