El Tribunal de Apelaciones del Noveno Circuito decidirá pronto si UnitedHealthcare, el mayor proveedor con fines de lucro de Medicare Advantage del país, puede seguir utilizando una defensa de 'prevalencia' (preemption) para evadir su responsabilidad en un caso de fraude muy seguido.
Esta controvertida estrategia legal sostiene que la ley federal prevalece sobre las reclamaciones de la ley estatal, creando lo que los críticos llaman una 'carta de inmunidad' para presuntas conductas indebidas en el programa Medicare Advantage regulado federalmente. Se ha anunciado que se emitirá una decisión el 31 de marzo de 2026.
El fallo llega en un momento en que los fiscales federales intensifican su lucha contra el fraude dentro de la popular alternativa a Medicare. En un caso reciente en Oregón, los fiscales acusaron al propietario de un laboratorio de presentar 46 millones de dólares en reclamaciones falsas. En otro, un juez federal permitió que procediera un caso contra Aetna, Anthem y Humana, acusados de utilizar sobornos ilegales para inscribir a beneficiarios.
Para UnitedHealth, un fallo negativo podría exponerla a importantes sanciones financieras y presionar sus acciones (UNH). En términos más generales, podría sentar un precedente sobre cómo se persigue a otras grandes aseguradoras por presunto fraude, desmantelando potencialmente una defensa legal que ha protegido a la industria durante años. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., la Oficina del Inspector General y el FBI están investigando activamente el fraude en el sector.
El núcleo del caso de UnitedHealthcare se basa en el argumento de que las complejas regulaciones federales que rigen Medicare Advantage no dejan lugar para desafíos legales a nivel estatal. Si el Noveno Circuito mantiene esta defensa de prevalencia, confirmaría una herramienta poderosa para que UnitedHealth y sus pares desestimen demandas antes de que lleguen a un jurado. Un rechazo de la defensa abriría las puertas a más litigios liderados por los estados, creando una incertidumbre legal y financiera significativa para una industria que cubre a más de 30 millones de estadounidenses.
El aumento del escrutinio no se limita a UnitedHealth. Las recientes acciones del gobierno, incluido el caso contra corredores que presuntamente dirigían a los beneficiarios a planes específicos para obtener comisiones más altas, muestran un esfuerzo multidireccional para frenar las prácticas indebidas. Estos esquemas, que según las autoridades pueden ir desde el pago por inscripciones hasta la presentación de reclamaciones por servicios nunca prestados, se estima que cuestan a los contribuyentes miles de millones anuales. Por lo tanto, el resultado de la decisión del Noveno Circuito será una señal fundamental para toda la industria de servicios de salud.
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Edgen Stock·Mar 31 2026, 21:26
